Терапия дефицита железа

Железодефицитная анемия-

Гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа и проявляющийся анемией и сидеропенией. Основными причинами ЖДА являются скрытые кровотечения, недостаточное потребление железа с пищей и воспалительные заболевания тонкого кишечника.

Возвращаемся к терапии железодефицита.

Для начала, про дозирование пероральных препаратов.

Соли железа, такие как сульфат, фумарат и глюконат железа, остаются основой терапии железодефицитной анемии (ЖДА). Классически было принято назначать от 100 до 300 мг железа в день в пересчете на элементарное железо, часто – по 100 мг 2-3 раза в день. Однако растущее количество данных указывает на то, что низкие дозы более эффективны, чем традиционно рекомендуемые. ⠀

Во-первых, потому, что высокие дозы хуже переносятся, что снижает приверженность к лечению и сокращает его длительность, во-вторых, каждый раз, когда вы проглатываете железо, повышается секреция белка гепсидина, который, в свою очередь, тормозит дальнейшее всасывание железа.

Так, в исследованиях показано, что прием сульфата железа (60-240 мг) вызывает увеличение гепсидина на срок до 48 часов, ограничивая абсорбцию последующих доз. В другом испытании, в котором участники были распределены на прием 60 мг железа в день в течение 14 дней или через день в течение 28 дней̆, всасывание железа было значительно выше в последней группе (21,8% против 16,3%). В исследовании, сравнивавшем 2 группы женщин, которые получали 120 мг сульфата железа в день либо в один, либо в 2 приема, первая группа показала меньшее увеличение сывороточного гепсидина.

В совокупности эти исследования показывают, что изменение режима приема железа с ежедневного на чередующийся (через день) и дву- трехкратного на однократный прием повышает эффективность лечения и улучшает его переносимость.

Под предыдущим постом о железе меня спрашивали, можно ли в один прием (за раз) принимать 2,3 или 4 капсулы хелатного железа. Теперь вы понимаете, что не только можно, но и НУЖНО. Лучше чуть большую дозу, но реже, чем совсем маленькие (по 25 мг) дозы, но чаще.

Альтернативой для пациентов с непереносимостью или неэффективностью пероральных препаратов железа является его внутривенное введение. Этот способ введения, который когда-то ограничивался риском тяжелых аллергических реакций, в настоящее время более широко используется в результате улучшенного профиля безопасности соединений последнего поколения.

Тем не менее, для внутривенного введения железа есть четкие ПОКАЗАНИЯ, а именно:

Мальабсорбция при желудочно- кишечных заболеваниях или после бариатрической хирургии,
Тяжелая анемия (Hb <70-80 г/л),
Ситуации, когда нам нужно восстановить запасы железа быстро (обильное маточное кровотечение, операции, наследственные нарушения гемостаза, выраженная анемия во втором-третьем триместре беременности и т.д.),
Непереносимость перорального железа
Неэффективность перорального железа (отсутствие повышения гемоглобина при ЖДА через 4 недели лечения).

К преимуществам внутривенного введения железа относятся более быстрое действие и незначительная желудочно-кишечная токсичность, а также большая эффективность у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), получающих препараты, стимулирующие эритропоэз (эритропоэтин). Внутривенное железо позволяет избежать окислительного повреждения слизистой оболочки кишечника при активных воспалительных заболеваниях кишечника, таким образом, сохраняя нормальный микробиом, который может быть нарушен пероральным приемом железа. Европейская организация по лечению болезни Крона и колита (European Crohn's and Colitis Organisation) рекомендует внутривенное введение железа в качестве терапии первой линии для пациентов с активным заболеванием и Hb <100 г/л и пероральное введение железа у пациентов с неактивным заболеванием / легкой анемией.

Внутривенно железо доступно в различных формах:

Железо (III)-гидроксид сахарозный комплекс (венофер, ликферр),
Железо (III)- гидроксид декстран (низкомолекулярный) (Космофер),
Железо (III)- карбоксимальтозат (феринжект).

Преимущество последних двух в том, что их можно вводить в высоких дозах, чтобы быстро восполнить общий дефицит железа (обычно 1-1,5 г) в 1 или 2 инфузиях, в отличие от венофера/ликферра, которые вводятся повторно в меньших дозах. Схема введения более высоких доз позволяет избежать повторных посещений больницы и удобна, когда требуется быстрое восполнение запасов железа (например, во втором и третьем триместрах беременности или при послеродовой анемии, перед/после операций).

Однако, друзья, решение о внутривенном введении железа следует принимать внимательно в индивидуальном порядке!

Важным вопросом относительно внутривенного введения железа является безопасность.

Поскольку железо является фактором роста ряда патогенов, терапия препаратами железа противопоказана при инфекциях.

После введения карбоксимальтозата железа может развиться гипофосфатемия (снижение фосфора в крови), которая обычно является преходящей и обратимой, хотя в редких случаях сообщалось о тяжелом течении после повторных инфузий.

Кроме того, мы не можем забывать об инфузионных реакциях, которые чаще бывают незначительные / умеренные (тошнота, зуд, крапивница, приливы, боль в спине или грудной клетке) и купируются самостоятельно, но возможны и более серьезные (гипотония, одышка), и даже анафилактические (крайне редко!). Генез анафилактических реакций не вполне ясен, приписывается выбросу частиц железа в кровоток и интерпретируется как «псевдоаллергия, связанная с активацией комплемента». В любом случае, вводить железо необходимо только в медицинском учреждении, имеющим противошоковый набор, а его персонал должен быть готов к лечению любого типа реакции, включая тяжелые.